クレジットカード現金化のお申込み

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クレジットカード現金化お申込みフォーム

下記のフォームに必要事項を入力し、お申込み下さい。

お名前 (必須) 姓   名 
フリガナ (必須) セイ   メイ 
性別 (必須)
年齢 (必須)  歳(半角)※未成年（20歳未満）の方のご利用はできません
メールアドレス (必須) 例：info@e-genkinka.net
・ご本人確認のため、プリペイド携帯、フリーメールからのお申し込みは受け付けておりません。
・お持ちの携帯電話のメールアドレスもご利用いただけます。
・携帯電話のメールアドレスをご指定の場合、必ずドメイン制限の解除をしてからお申し込み下さい。 ドメイン制限により「即日くん」からのメールを受け取れない場合、お申し込みの受付を保留させて頂きます。

（確認用）
連絡先電話番号 (必須) 当社からの確認、および配達時の連絡先となる電話番号を入力して下さい。
例：090-1234-5678
「なりすまし」による事故を防止するため、電話によるご本人様確認をさせて頂いております。
必ずご本人と連絡が取れる電話番号をご記入下さい。なお、ご本人様のお申し込みであることの
確認がとれるまで、お申し込みの受付は保留とさせて頂きます。予めご了承ください。
お届け先郵便番号 (必須) 例：012-3456
お届け先の郵便番号を入力してください。（ご自宅、お勤め先、その他）
お届け先の郵便番号が判らない場合はこちらから → 郵便番号検索
お届け先住所 (必須) お届け先の住所を入力してください。（ご自宅、お勤め先、その他）
 例：世田谷区池尻4-11
※初めての方はご自宅をご入力ください。
宅配便の「営業所止め」をご希望の方は、上欄にご自宅またはお勤め先の住所を記入した上で、後述のコメント欄に「営業所止め希望」とご記入ください。
カードの種類 (必須)
・お使いになるカード会社を選択してください。
取り扱いクレジットカードに含まれていないカードでも、VISA、MASTER、JCB提携カードであればご利用頂けます。
・KC、シティーバンクカードおよびTS3は高額決済時の審査が厳しいためご利用いただけません。
クレジットカード
ショッピング枠残高 (必須)		 ご利用になるクレジットカードのショッピング枠残高
 万円
※カード利用明細書は明細書作成日のショッピング枠残高を示すものであり、現時点での正確な残高を確認することはできません。ショッピング枠残高を確認する際には、必ずカード会社のホームページ、電話による残高確認サービスで正確な金額をご確認ください。
お申し込み金額 (必須)  円
※上欄のクレジットカード・ショッピング枠残高を上回る金額はご利用頂けません。
クイックプランのお申し込み金額の上限は299,900円とさせて頂きます。
30万円以上をお申し込みの場合は、別口としてお申し込みください。
ご利用コース (必須) 決済確認後即日(還元率84%～90%）
お振込先口座 (必須)
銀行 支店
普通預金口座番号：
※口座名義はお申込者様と同一のお名前になります。
配達希望日 (必須)  月  日   午前   午後
・離島、遠隔地にお住まいの方は配達時間をご指定いただけない場合がございます。
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